眉山市东坡区医疗保障局2023年度法治政府建设工作报告
2023年是全面贯彻落实党的二十大精神开局之年，也是“八五”普法实施深化之年，全局深入学习贯彻习近平新时代雷速体育_中国足彩网￥在线直播特色社会主义思想、习近平法治思想，紧紧围绕依法治区和法治政府建设要求，结合职能职责，推进单位法治政府建设。
一、围绕2023年度法治政府建设重点工作，夯实法制政府建设基础
一是切实履行推进法治建设第一责任人职责。单位主要负责人任“法治政府建设工作领导小组”组长亲自抓，将法治建设纳入年度计划，与医保业务工作同研究、同部署。坚持党的领导，充分发挥党组领导作用，建强班子、带好队伍、规范行政行为。同时单位常年聘有法律顾问参与依法决策、合同审查等工作，有效防范化解行政法律风险。
二是落实单位重大事项决策程序和重大事项风险评估工作。坚持科学民主决策，截止年底单位“三重一大”集体决策事项38项；“两定机构定点评审委员会”审议新增定点零售药店42家，定点普通门诊诊所6家，定点医疗机构16家；“医保案件审理委员会”案审5起。全面推进政务公开，主动公开上述评审及工作动态、医保政策89条，就医保工作的公平、公正性接受社会监督。
三是坚持会前学法，梳理工作用法。通过支部“三会一课”、中层会、职工会学习党的二十大精神，学习习近平总书记关于法治建设重要讲话精神及系列法治政府建设文件，督促职工在“四川普法”微信公众号上学法、考法，提升医保干部职工法治意识。积极推广“1+8”法制建设示范试点成果，对照单位三定方案，全面梳理法律、法规和规章，建立单位、部门和岗位三级法治台账12册，绘制岗位法治导图69张，明确各岗位对应法律依据，承担法律责任，推进依法行政。
二、围绕医保职能职责依法行政，落实维护群众医保权益
（一）贯彻落实《社会保险法》，做好医保参保缴费，落实医保待遇享受，加强医保“两定”机构管理，保障群众医保权益。
落实群众医保权益。一是持续指导乡镇完成当年城乡居民零星参保征缴，及时启动开展2024年集中预缴；二是分段开展了2023年城镇职工灵活就业人员参保，督促机关企事业单位按月增减人数缴纳保费，努力推进全民应保尽保。三是严格按《社会保险法》规定，对参保人“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用从基本医疗保险基金中支付”。经统计，2023年城镇职工基本医疗保险参保人数114765人，征缴收入58902.09万元，待遇支出41358.87万元；城乡居民基本医疗保险参保人数640015人，征缴收入22400.53万元，待遇支出50286.20万元。
加强医保“两定”机构管理，落实《社会保险法》“规范医疗服务行为”规定。一是全方位规范、查处医药机构违规使用基金行为，指导医药机构全覆盖自查自纠，全区307家定点医药机构自查并退回违规违约金842.50万元；日常检查中查处定点医疗机构13家，追回违约本金和违约金共计9.47万元；医保基金监管“净化行动”专项检查中查处定点医药机构485家，追回违约本金和违约金共计879.24万元，并全部挂网通报。二是妥善处理投诉举报和移送案例。办理涉医保基金类投诉举报案件11起，处理定点医药机构4家，追回违约本金和违约金共计15.32万元，发放举报投诉奖励金1980元。收到市医保局及区审计局移交违规违约线索3起，查处定点医药机构16家，追回违约本金和违约金共计115.07万元。向公安机关移送一起涉嫌欺诈骗保线索，向市场监管局移送一起涉嫌销售过期药品线索。
（二）深化“放管服”改革，不断优化医保经办服务，方便群众。
一是进一步下放高频医保经办事项。下沉医保经办服务事项至镇（街道），主城区48个社区19项、村（社区）16项、医保服务站15项、网格员11项、试点药店11项，群众可就近办理医保业务。二是全面实施“互联网+医保服务”，更新维护四川政务服务一体化平台事项，导入办件量77268件，38项经办事项按最新办事清单及时修改配置。三是推广医保电子凭证激活使用及医保移动支付建设，推进异地就医直接结算，全面实现跨省门诊联网结算，区内二级以上各定点医药机构实现医保电子凭证全流程使用，三级以上医疗机构实现手机掌上移动支付。四是积极落实民生实事，年内已将15家村卫生室纳入医保定点范围，全区定点村卫生室累计达到64家，已报销12035人次，报销金额21.32万元。
（三）持续做好医保政策宣传、信访化解，扎实推进美好东坡建设。
前置政策宣传、政策咨询，减少信访、化解信访。一是2023年围绕基金监管、异地就医、“两病”用药等印发宣传资料14万余份，开展医保政策进机关、进企业活动22场，开展“医保基金监管宣传月活动”“全国跨省异地就医直接结算政策宣传月活动”，广贴医保宣传海报至16个乡镇、222个社区，落实135个点位显示屏播放医保宣传标语、动画1月有余。二是及时回复群众咨询信访。2023年接收回复政务服务热线“12345”转办群众咨询359件，“人民网”留言2件，信访系统1件，“群众呼声”留言3件，问政四川留言3件，眉山智慧医保线上咨询投诉1807件，成功地将信访化为政策宣传，获得了群众的理解配合。
三、存在问题
一是医保政策宣传需持续加强。医保便民利民政策频出，经办宣传需持续加强，确保群众及时知晓、人人知晓。
二是医保基金监管压力大任务重，2022年以来医保定点持续向村（社区）延伸，点位增加、人员匮乏，违约违规使用基金行为屡禁不止。
四、下一步工作打算
一是持续强化思想理论武装，落实单位法治政府建设责任主体，坚持会前学法，对照岗位积极应用好单位法制台账，确保医保相关法律法规政策全面落实。
二是强化基金法治化监管。前置服务推动定点医疗机构强化自我监管，梳理印发《医保基金监管常见违规违约行为清单(第二批)》，亮明医保监管规则，推动其自觉规范使用医保基金。建立健全医保基金监管行政执法案件集体审议、重大执法决定法制审核、行政权力责任清单等相关制度机制。推进医保行政监管各项工作流程不断规范化、法治化、科学化，依法依规全力查处医保领域违法违规行为。
三是持续加强医保政策宣传，多途径宣传推进异地直报，“两病”用药、门诊统筹等相关政策，加大政务公开，保障广大群众及时知晓政策，公平公正享受医保权益。
